»FÜR UNS STELLT SICH DIE FRAGE: WIE KÖNNEN WIR QUALITÄT SICHERSTELLEN, MESSBAR MACHEN UND VERSTÄNDLICHE AUFBEREITUNGEN FINDEN?«

Was ist Behandlungsqualität?

 

Eine medizinische Behandlung auf höchstem Niveau – dieser Wunsch steht für unsere Patienten an erster Stelle. Deswegen beobachten die Patienten den Behandlungsverlauf genau und versuchen einzuschätzen, wie erfolgreich der Eingriff war: Bin ich mit dem Behandlungserfolg zufrieden? Kann ich wieder beschwerdefrei leben? War der Eingriff komplikationslos? Wurden meine Ängste und Schmerzen ernst genommen? All das kann niemand besser einschätzen, als die Patienten selbst.

 

 

Von unserer Seite ergänzen wir diese individuelle Wahrnehmung um die Ergebnisse aus Qualitätssicherungsverfahren. Die Behandlungsqualität wird anhand verschiedener Kriterien und Indikatoren gemessen. Diese ermöglichen es, die Behandlungsqualität einzuschätzen, indem sie beispielsweise ermitteln, ob medizinische Leitlinien eingehalten wurden und die Prozesse im Krankenhaus so organisiert waren, dass sich der gewünschte Behandlungserfolg einstellen konnte. Auch das Ergebnis selbst – wie etwa die Gehfähigkeit nach dem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes, die Wiederherstellung des Blutflusses durch eine vor dem Eingriff verengte Halsschlagader oder das Auftreten von Komplikationen – wird betrachtet.

 

Kontroverse politische Diskussion

 

Mehrere gesundheitspolitische Initiativen streben eine Verbesserung der Behandlungsqualität in Deutschland an. Das im Jahr 2015 aktualisierte Krankenhausstrukturgesetz stellt insbesondere die Qualität in den Mittelpunkt. Es enthält Ausführungen zur Qualitätsmessung, Qualitätskontrolle, Qualitätstransparenz, Qualitätsverträgen, zur qualitätsorientierten Vergütung und zur qualitätsorientierten Krankenhausplanung. Ziel des Gesetzes ist es, die von den Krankenhäusern angebotene Qualität zu verbessern und die Versorgungsstrukturen zu optimieren.

 

Die politische Diskussion erweckt den Eindruck, durch das Krankenhausstrukturgesetz würde Qualität erstmals messbar und verbessert. Dabei wird Qualität im Krankenhaus schon seit Langem durch eine Vielzahl gesetzlicher Bestimmungen reglementiert. Regelungen zur Qualität finden sich im Sozialgesetzbuch, die Bundesländer haben Qualität in den Landeskrankenhausgesetzen definiert, der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) schreibt in Richtlinien Strukturen und Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Krankenhäusern vor. Im Rahmen der Krankenhausplanung sind Strukturvorgaben einzuhalten. Nur wenn diese eingehalten werden, erfolgt eine Zulassung. Ergänzt werden die gesetzlichen Vorgaben um Empfehlungen bzw. Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften.

 

Wie kann Behandlungserfolg gemessen werden?

 

Wie man konkret zu einer Aussage über die Behandlungsqualität kommt – darüber gehen die Meinungen auseinander. Die Antwort darauf wird künftig mitentscheidend für Zu- oder auch Abschläge für besonders gute bzw. nicht zufriedenstellende Qualität bei der Leistungsvergütung sein. Ein wesentliches Element stellt hierbei die Sicherung des Behandlungserfolges dar.

 

  • Diskutiert wird, welche Datenbasis geeignet ist, um entsprechende Aussagen treffen zu können. Sind es die Abrechnungsdaten, mit denen die Kliniken ihre Leistungen bei den Krankenkassen abrechnen oder die behandlungsbegleitend erhobenen, eigens dokumentierten Daten?
  • Wird ausschließlich das Behandlungsergebnis betrachtet oder auch, ob die Operation überhaupt sinnvoll war? Zählt alleine das Ergebnis oder werden die Behandlungsprozesse, die den Behandlungserfolg erst ermöglichen, mit betrachtet? Wie wird berücksichtigt, dass die Patienten unterschiedliche Begleiterkrankungen mitbringen und das Risiko eines Eingriffs daher unterschiedlich ausfällt?
  • Und nicht zuletzt: Welcher Teil der Behandlung wird betrachtet? Ausschließlich der Aufenthalt im Krankenhaus oder auch die vorgelagerte und nachgelagerte ambulante Behandlung und die Zeit danach? Wie werden die Ergebnisse der Behandlung zugeordnet, wenn mehrere Einrichtungen an der Behandlung beteiligt waren. Wem rechnet man den Behandlungserfolg oder -misserfolg zu?

 

Etabliert haben sich derzeit drei Verfahren, die jeweils für sich in Anspruch nehmen, Auskunft über den Behandlungserfolg geben zu können:

 

  • das gesetzlich verpflichtende Verfahren der Externen stationären Qualitätssicherung (esQS-Verfahren)
  • die Messung der Behandlungsqualität aus Abrechnungsdaten (German Inpatient Quality Indicators, G-IQI)
  • das QSR-Verfahren der AOK, das auf Abrechnungsdaten der AOK entlang der Behandlungskette eines Patienten basiert

  

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etablierte Verfahren
geben Auskunft über den Behandlungserfolg

»WIR MÖCHTEN EIN GESAMTBILD DER BEHANDLUNGSQUALITÄT ERHALTEN. DAHER VERKNÜPFEN WIR DIE ERGEBNISSE UNTERSCHIEDLICHER QUALITÄTSSICHERUNGSVERFAHREN MITEINANDER.«

Das Verfahren der Externen Qualitätssicherung (QS-Verfahren) und das G-IQI-Verfahren (German Inpatient Quality Indicators) nehmen die Behandlungsqualität während des Krankenhausaufenthalts in den Fokus. Der Wunsch von Patienten, einweisenden Ärzten und den Krankenhäusern, Informationen zu den Langzeiterfolgen von Behandlungen zu erhalten, lässt sich mit diesen Verfahren nicht erfüllen. Das Verfahren „Qualitätssicherung aus Routinedaten“ (QSR) der AOK zeichnet sich dadurch aus, dass es auch Komplikationen, Folgeeingriffe und Sterblichkeit im Krankenhaus und bis zu einem Jahr nach der Entlassung des Patienten betrachtet. Hierfür sind neben den Abrechnungsdaten der Krankenhäuser die Sozialdaten der Versicherten erforderlich.

 

Das Verfahren der Externen stationären Qualitätssicherung (esQS) betrachtet als einziges Verfahren auch die Indikationsstellung. Im Fokus sind zudem die Behandlungsprozesse, wie beispielsweise die Bestimmung der Atemfrequenz bei Patienten mit Verdacht auf Lungenentzündung. Das Behandlungsergebnis, Komplikationen und die Sterblichkeit werden ebenfalls erfasst. Im Mittelpunkt des G-IQI-Verfahrens steht insbesondere die Sterblichkeit.

 

Das Verfahren der Externen Qualitätssicherung erfordert eine behandlungsbegleitende Dokumentation. So sind beispielsweise bei einer Halsschlagaderoperation mehr als 70 Einzelangaben erforderlich, wie zur Verengung der Halsschlagadern vor dem Eingriff oder zur therapierten Seite sowie zur Art und Dauer des Eingriffs. Mehrere Einzelangaben werden in einem Indikator, wie der „Sachgerechten Indikationsstellung bei einem kathetergestützten Eingriff“, zusammengeführt. Die Auswertung der Jahresergebnisse übernimmt, als externe Einrichtung, das „Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen“, IQTIG.

 

Vor allem wegen des geringen Erhebungsaufwands ist die Qualitätssicherung mithilfe von Routinedaten interessant. Da jeder Fall, jede durchgeführte Prozedur und der erhöhte Aufwand bei auftretenden Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes abgerechnet wird, stehen Daten zu Diagnosen (ICD) und Behandlungen (OPS) ohnehin zur Verfügung. Sie werden für die Auswertung im Verfahren der German Inpatient Quality Indicators (G-IQI) herangezogen. Kliniken, die dieses Verfahren favorisieren, können sich an der „Initiative für Qualitätsmedizin“ (IQM) beteiligen und sind dann verpflichtet, ihre Ergebnisse zu veröffentlichen.

 

Die QSR-Ergebnisse spiegeln ausschließlich die Behandlungsqualität der AOK-Patienten wider. Die krankenhaus- und jahrgangsübergreifende Auswertung benötigt viel Zeit. Aktuell werden Ergebnisse der Jahre 2011 bis 2013 mit einer Nachbeobachtung im Jahr 2014 dargestellt. Die Ergebnisse werden sowohl im AOK Krankenhausnavigator wie auch in der Regionalpresse veröffentlicht. Auf die Publikation der Daten haben die Kliniken keinen Einfluss. Zwischenzeitlich vorgenommene Umstrukturierungen, eine neue fachliche Ausrichtung oder ein besonderes Engagement bei der kritischen Auseinandersetzung mit der Behandlungsqualität lassen sich nicht zeitnah abbilden.

 

Eine Risikoadjustierung hilft, Ergebnisse vergleichbar zu machen. Um Ergebnisse von Kliniken miteinander vergleichen zu können, wird ermittelt, welche Rate an Komplikationen oder Todesfällen erreicht worden wäre, wenn das Krankenhaus bezüglich aller berücksichtigten Risikofaktoren wie beispielsweise Alter, Schwere der Erkrankung und Begleiterkrankungen denselben „Patientenmix“ gehabt hätte, wie alle anderen Kliniken. Das Vorgehen zur Risikoadjustierung ist in den drei Verfahren unterschiedlich gestaltet. Am wenigsten ausgeprägt ist die Risikoadjustierung im G-IQI-Verfahren. Justiert wird hier nach Alter und Geschlecht. Als Maßstab für die Behandlungsqualität, den Referenzbereich, werden die Durchschnittswerte des Statistischen Bundesamtes herangezogen.

 

Betrachtet man die hier skizzierten Ansätze zur Messung der Behandlungsqualität wird eines deutlich: Der Eindruck, durch politische Eingriffe würde Behandlungsqualität erstmals messbar und verbessert, täuscht.

 

Der Weg – ein Gesamtbild herstellen

Welches Verfahren muss man bedienen? Und welches Verfahren liefert die aussagekräftigeren Ergebnisse? Oder gehen auch mehrere Methoden?

 

Wir von Asklepios gehen nach dem Motto vor: „Das eine tun und das andere nicht lassen“. Unser Interesse ist die Verbesserung der Patientenversorgung. Daher kommen alle drei Verfahren zur Anwendung und ergeben ein Gesamtbild der Behandlungsqualität. In der nebenstehenden Beispielübersicht können Sie die Ergebnisse der verschiedenen Methoden sehen, die zusammen eine Gesamteinschätzung der Behandlungsqualität ermöglichen.
  

Qualitätssicherungsverfahren zur Abbildung der Behandlungsqualität bei Erkrankungen des Herzens

esQS G-IQI QSR
Darstellung der Herzkranzgefäße
Aufdehnung der Herzkranzgefäße
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen

An zwei konkreten Beispielen wollen wir aufzeigen, wie sich die unterschiedlichen Informationen zum Behandlungsverlauf zu einem Gesamtbild zusammensetzen.

Behandlung einer Herzmuskelschwäche

 

Heinz M., 42 Jahre, ist ein schwer kranker Mann. Er hat eine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) und weitere Begleiterkrankungen wie Diabetes sowie eine chronische Nierenkrankheit. Er wird am 8. Februar 2015 als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert. Zur Abklärung seiner Beschwerden erfolgt eine Darstellung der Herzkranzgefäße (Koronarangiographie).

Während seines Krankenhausaufenthaltes erleidet er einen Herzinfarkt. Erschwerend kommt eine Lungenentzündung hinzu. Heinz M. wird auf der Intensivstation versorgt und künstlich beatmet. Mehrfach ist aufgrund seiner Nierenerkrankung eine Blutwäsche erforderlich. Er verstirbt drei Monate nach seiner Aufnahme.

Die Qualitätssicherungsverfahren der Externen Qualitätssicherung (esQS) und der German Inpatient Quality Indicators (G-IQI) zeichnen folgendes Bild:

Als Hauptdiagnose wurde eine Herzinsuffizienz diagnostiziert. Die Indikation zur Darstellung der Herzkranzgefäße (Diagnostischer Katheter) war sachgerecht. Bei der Durchführung der Herzkatheteruntersuchung wurden die von medizinischen Fachexperten benannten Referenzbereiche für die Kontrastmittelmenge und die Strahlendosis (Flächendosisprodukt) eingehalten. Der Patient wurde länger als 24 Stunden beatmet und hat eine Sepsis entwickelt.

Versorgung eines hüftgelenksnahen Oberschenkelhalsbruchs

 

Waltraud K., 77 Jahre alt, ist zu Hause gestürzt. Sie hat sich einen hüftgelenksnahen Oberschenkelhalsbruch zugezogen. Der Notarzt liefert sie am 13. Mai 2015 um 19:13 Uhr ins Krankenhaus ein. Bereits am nächsten Morgen, um 9:36 Uhr wird sie operiert. Der Bruch wird mit Schrauben fixiert. Nach knapp einer Stunde ist die Operation abgeschlossen. Komplikationen sind nicht aufgetreten. Möglichst schnell beginnt eine Physiotherapeutin sie zu mobilisieren. Sie soll nach dem Unfall so schnell wie möglich wieder selbstständig gehen können.

Die verschiedenen Qualitätssicherungsverfahren (esQS, QSR) zeigen für den Krankenhausaufenthalt sowie die Zeit danach folgenden Behandlungsverlauf:
  

Waltraud K. ist, wie es die medizinischen Leitlinien vorsehen, innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Ankunft im Krankenhaus operiert worden. Zur Vermeidung einer Wundinfektion hat sie Antibiotika erhalten. Komplikationen und ein Folgeeingriffe, das zeigen beide Verfahren (esQS, QSR), sind während ihres Krankenhausaufenthaltes nicht aufgetreten. Bei ihrer Entlassung konnte die Patientin gehen. Nach ihrem Krankenhausaufenthalt war kein Folgeeingriff erforderlich. 
 

Nicht nur messen – sondern verbessern

 

Wir wollen Qualität nicht nur messen, sondern vor allem verbessern. Damit dies gelingt, müssen Ergebnisse zur Behandlungsqualität sehr zeitnah zur durchgeführten Behandlung zur Verfügung stehen. Die offiziellen Auswertungen des IQTIG (esQS), der Initiative IQM (G-IQI) und der AOK (QSR) können dies derzeit nicht leisten. Während Ergebnisse aus dem Verfahren der Externen Qualitätssicherung (IQTIG) erst im Sommer des Folgejahres zur Verfügung stehen, sind die Ergebnisse aus dem QSR-Verfahren der AOK noch älter. Die offiziellen Auswertungen kommen insgesamt zu spät, um anhand der Ergebnisse oder der Analyse einzelner Fälle Schwachstellen aufzudecken und Veränderungen zeitnah einzuleiten.

 

Daher bedient sich Asklepios konzernintern eines Auswertungstools, das es ermöglicht, während des Betrachtungszeitraumes unterjährig die Qualitäts- und Abrechnungsdaten auszuwerten. Vierteljährlich, teilweise auch monatlich, werden die Daten vom Konzernbereich Qualität ausgewertet und die Ergebnisse zurück in die Kliniken und ihre Fachabteilungen gespiegelt. So können Prozessverbesserungen sehr zügig aktiv angegangen werden. Kritisch werden die Indikationsstellung oder aufgetretene Komplikationen betrachtet. Hätten sie durch eine andere Vorgehensweise vermieden werden können? Was lässt sich aus den Fallbetrachtungen lernen und wie vermitteln wir die gewonnenen Erkenntnisse an alle Mitarbeiter?

 

Zudem werden die Abrechnungsdaten analog der Rechenregeln des QSR-Verfahrens der AOK ausgewertet. Das Regelwerk ist öffentlich zugänglich. Trotzdem gibt es Unterschiede:

 

  • Die AOK kann den Weg der Patienten über die Behandlung verfolgen – auch dann, wenn ein Patient nach einem Eingriff die Klinik eines anderen Trägers aufsucht, um ggf. einen Folgeeingriff durchführen zu lassen.
  • Die Asklepios Kliniken können den Behandlungsverlauf nur bei den Patienten verfolgen, die zur Nachbehandlung die erstversorgende Asklepios Klinik aufsuchen.
  • Während die AOK die Daten ihrer Versicherten auswertet, werden konzernintern die Behandlungsergebnisse für alle Patienten, unabhängig von ihrer Krankenkasse, analysiert.
  • Die Datenauswertung erfolgt bei Asklepios deutlich zeitnäher, als dies der AOK möglich ist.
  • Und noch einen entscheidenden Unterschied gibt es: Die konzerninterne Auswertung ermöglicht die Betrachtung jedes einzelnen Falls.

  

4-12
mal pro Jahr
können die Daten mit dem Asklepios-Tool ausgewertet werden

»UNSERE KONZERNINTERNE AUSWERTUNG ERMÖGLICHT DIE BETRACHTUNG JEDES EINZELNEN FALLS.«

Zeitraum Aufnahmegrund Prozeduren
Februar 2015 (5.­17.2.2015) Geplantes Einsetzen einer Hüftendoprothese Implantation Hüftendoprothese
Februar 2015 (21.2.2015) Notfall: Infektion und entzündliche Reaktion (T.84.5) offen­chirurgische Revision des Gelenkes
Mai 2015 Notfall Wechsel und eine Entfernung der Endoprothese